Page 9 - Chargement ... LIVRET D'ACCUEIL Passeport Ambulatoire CH Colmar 2023 - BY BUCEREP

Recueil de consentement à la prise en charge ambulatoire

Docteur

Opération

Accord du patient : oui non

Je soussigné(e),

accepte pour moi-même mon enfant :

une intervention en mode ambulatoire avec ou sans anesthésie.

Rappel des consignes :

• Une lettre de liaison à destination de votre médecin
adresseur vous sera remise avec les différents rendez-
vous post-opératoires.

• Nous vous rappelons qu’il est interdit de conduire,
d’utiliser une machine, de boire de l’alcool et de
prendre toute décision engageant votre responsabilité
pendant 24h.

• Vous pourrez boire et manger légèrement.

• Ne prenez que les médicaments prescrits par les
médecins de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ainsi
que votre traitement habituel en accord avec
l’anesthésiste.

CH DE COLMAR - PASSEPORT AMBULATOIRE 7