Page 10 - Chargement ... LIVRET D'ACCUEIL Passeport Ambulatoire CH Colmar 2023 - BY BUCEREP
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Je déclare :
AVANT L’INTERVENTION
• Avoir reçu les informations concernant l’intervention ou l’examen en
ambulatoire.
• Avoir pris connaissance des conditions d’admission dans l’Unité de Chirurgie
Ambulatoire contenues dans ce passeport.
• M’engager à signaler toutes les modifications de mon état de santé ou
celui de mon enfant (fièvre, bronchite) à mon médecin anesthésiste dans
les jours précédant l’intervention, en appelant son secrétariat.
• Respecter les mesures d’hygiène rappelées par l’infirmière.
• M’engager à respecter les consignes de jeûne avant l’anesthésie, ne pas
consommer :
- d’alcool, de tabac douze heures avant l’heure prévue d’intervention,
- d’aliments solides, de lait six heures avant l’heure prévue d’intervention,
- de liquides clairs (café/thé sans lait, eau, jus de pomme) deux heures
avant l’heure prévue d’intervention (pour les enfants, se référer aux
consignes de l’anesthésiste).
• M’engager à prendre uniquement les médicaments prescrits par le
médecin anesthésiste, lors de la consultation.
APRES L’INTERVENTION
• Respecter les recommandations post-opératoires qui me seront remises
avec un numéro de téléphone à appeler en cas de problème à domicile.
• Qu’en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale, je m’engage à ne
pas quitter l’hôpital seul et à me faire ramener à mon domicile après
l’intervention.
Dans ce cas, l’accompagnant sera M. / Mme ......................................................................………
Tél : ..............................................................................
• Qu’une personne proche restera auprès de moi durant la première nuit
après l’anesthésie ou alors sera facilement joignable.
• Accepter que la sortie ne soit possible qu’après accord de l’anesthésiste
ou de l’opérateur.
• Accepter, si cela s’avère nécessaire :
de rester hospitalisé(e)
l’hospitalisation de mon enfant
• M’engager à ne pas conduire, utiliser une machine, boire de l’alcool et
prendre toute décision engageant ma responsabilité pendant les 24
heures qui suivent l’intervention.
Date : ................................................................ Signature : ...................................................................
8 CH DE COLMAR - PASSEPORT AMBULATOIRE
