Page 31 - Chargement ... Livret D'accueil CHR NORD REUNION - 2022 - By Bucerep

LA NON-OPPOSITION À LA

CONSERVATION DE VOS

ÉCHANTILLONS BIOLOGIQUES

À DES FINS DE RECHERCHE LE CRB DU CHU DE LA RÉUNION
EST CERTIFIÉ NF S96-900

À l’occasion de vos soins, il sera procédé, dans votre intérêt, à des prélèvements de sang, de cellules, de
fragments d’organes ou de tissus à visée médicale ou de diagnostic et de suivi thérapeutique.

Au cas où vos prélèvements n’auraient pas été utilisés en totalité pour établir le diagnostic ou effectuer
le suivi thérapeutique, nous conserverons les échantillons restants au Centre de Ressources Biologiques.
Ils pourront alors être utilisés à finalité de recherche dans le respect de la confidentialité et de la
réglementation. En revanche, aucun examen de vos caractéristiques génétiques ne sera réalisé sans votre
consentement écrit.

Après avoir lu cette note d’information, n’hésitez pas à poser à votre médecin toutes les questions que vous
désirez. Après un délai de réflexion, vous pouvez librement et sans conséquence pour votre traitement
vous opposer à l’utilisation de votre reliquat de prélèvement à but scientifique.
Dans ce cas, vous pouvez compléter et signer le formulaire d’opposition ci-dessous et le renvoyer par
courrier/fax/mail ou de contacter le Centre de Ressources Biologiques par téléphone :
CRB du CHU de La Réunion - Service de Génétique - site Félix Guyon
Allée des Topazes - CS 11021 - 97400 SAINT-DENIS
Tél : 02 62 90 64 08 ou 02 62 35 94 17 - Fax : 02 62 90 64 05 - Mail : crb@chu-reunion.fr

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Coupon de réponse :

Je m’oppose à ce que mes échantillons soient utilisés à des fins de recherche
Date d’information : le └└└└└└└└└└└└└└└└└└└
Nom : ………………………………………………………… Prénom(s) : …………………………………………….
Nom de jeune fille : ……………………………………
Date de naissance : └└└└└└└└└└└└└

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