Page 22 - Chargement ... BULLETIN DE NOAILLES - N 56 - 2024 - BY BUCEREP
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DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE COMMUNAL
DES PERSONNES VULNÉRABLES DE NOAILLES
Article L.121-6-1 du code de l’action sociale et des familles
2024
Je soussigné (e) NOM ........................................................................................... Prénom .......................................................................................................
Né(e) le ........../ .........../ ...........
Adresse ....................................................................................................................................................................................................................................... 19600 NOAILLES
Tél domicile ........./........./........./........./......... Tél portable ........./........./........./........./.........
Mail...............................................................................................................@..........................................................................
Sollicite mon inscription sur le registre communal des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence
consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres en ma qualité :
• De personne âgée de 65 ans et plus résidant à mon domicile.
• De personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail.
• De personne en situation de handicap.
Je vis : seul(e) en couple en famille
J’ai de la visite : Fréquemment (une fois par semaine et plus)
Occasionnellement (entre 1 fois par semaine et une fois par mois)
Rarement (moins d’une fois par mois)
Personne à prévenir en cas d’urgence :
NOM PRÉNOM TÉLÉPHONE
Calendrier 2024 Académies de Besançon, Bordeaux, Académies d'Aix-Marseille, Amiens, Académies de Créteil, Montpellier,
ZONE A
ZONE C
ZONE B
Lille, Nancy-Metz, Nantes, Nice,
Limoges, Lyon, Poitiers
www.vacances-scolaires-education.fr Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Normandie, Orléans-Tours, Reims, Paris, Toulouse, Versailles
Rennes, Strasbourg
En qualité de : Enfant Famille Voisin Ami JANVIER FÉVRIER MARS AVRIL MAI JUIN JUILLET AOÛT SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE DÉCEMBRE
LUN 1 Jour de JEU 1 VEN 1 LUN 1 Lundi de MER 1 Fête du SAM 1 LUN 1 JEU 1 DIM 1 MAR 1 VEN 1 La DIM 1
Travail
Je bénéficie : Aide-ménagère Soins à domicile Portage de repas Téléalarme MAR 2 l'An VEN 2 05 SAM 2 MAR 2 Pâques JEU 2 18 DIM 2 MAR 2 VEN 2 31 LUN 2 Rentrée MER 2 SAM 2 Toussaint LUN 2
MER 3 SAM 3 DIM 3 MER 3 VEN 3 LUN 3 MER 3 SAM 3 MAR 3 JEU 3 40 DIM 3 MAR 3
J’atteste sur l’honneur I’exactitude des informations communiquées dans la présente demande. JEU 4 01 DIM 4 LUN 4 JEU 4 14 SAM 4 MAR 4 JEU 4 27 DIM 4 MER 4 VEN 4 LUN 4 MER 4
VEN 5 LUN 5 MAR 5 VEN 5 DIM 5 MER 5 VEN 5 LUN 5 JEU 5 36 SAM 5 MAR 5 JEU 5 49
Je suis informé(e) : SAM 6 MAR 6 MER 6 SAM 6 LUN 6 JEU 6 23 SAM 6 MAR 6 VEN 6 DIM 6 MER 6 VEN 6
- Que cette inscription n’est soumise à aucune obligation et chaque renseignement de ce questionnaire est facultatif ; ma radiation peut DIM 7 MER 7 JEU 7 10 DIM 7 MAR 7 19 VEN 7 DIM 7 MER 7 SAM 7 LUN 7 JEU 7 45 SAM 7
être effectuée à tout moment sur simple demande. LUN 8 JEU 8 06 VEN 8 LUN 8 MER 8 Victoire SAM 8 LUN 8 JEU 8 32 DIM 8 MAR 8 VEN 8 DIM 8
1945
- Qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, (déménagement, entrée en MAR 9 VEN 9 SAM 9 MAR 9 JEU 9 Ascension DIM 9 MAR 9 VEN 9 LUN 9 MER 9 41 SAM 9 LUN 9
EHPAD...) aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence. MER 10 02 SAM 10 DIM 10 MER 10 15 VEN 10 LUN 10 MER 10 28 SAM 10 MAR 10 JEU 10 DIM 10 MAR 10
JEU 11 DIM 11 LUN 11 JEU 11 SAM 11 MAR 11 JEU 11 DIM 11 MER 11 37 VEN 11 LUN 11 Armistice 1918 MER 11 50
VEN 12 LUN 12 MAR 12 VEN 12 DIM 12 MER 12 VEN 12 LUN 12 JEU 12 SAM 12 MAR 12 JEU 12
Fait à Noailles le ............................../2024 SAM 13 MAR 13 MER 13 11 SAM 13 LUN 13 JEU 13 24 SAM 13 MAR 13 VEN 13 DIM 13 MER 13 46 VEN 13
Fête
Signature DIM 14 MER 14 07 JEU 14 DIM 14 MAR 14 VEN 14 DIM 14 Nationale MER 14 33 SAM 14 LUN 14 JEU 14 SAM 14
LUN 15 JEU 15 VEN 15 LUN 15 MER 15 SAM 15 LUN 15 JEU 15 Assomption DIM 15 MAR 15 VEN 15 DIM 15
MAR 16 VEN 16 SAM 16 MAR 16 JEU 16 20 DIM 16 MAR 16 VEN 16 LUN 16 MER 16 42 SAM 16 LUN 16
MER 17 03 SAM 17 DIM 17 MER 17 16 VEN 17 LUN 17 MER 17 29 SAM 17 MAR 17 JEU 17 DIM 17 MAR 17
JEU 18 DIM 18 LUN 18 JEU 18 SAM 18 MAR 18 JEU 18 DIM 18 MER 18 VEN 18 LUN 18 MER 18
VEN 19 LUN 19 MAR 19 VEN 19 DIM 19 MER 19 VEN 19 LUN 19 JEU 19 38 SAM 19 MAR 19 JEU 19 51
Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Vos données sont traitées uniquement afin d’aider les pouvoirs publics SAM 20 MAR 20 MER 20 SAM 20 LUN 20 Lundi de JEU 25 SAM 20 MAR 20 VEN 20 DIM 20 MER 20 VEN 20
20
dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et l’organisation des secours déclenchés en DIM 21 MER 21 JEU 21 12 DIM 21 MAR 21 Pentecôte VEN 21 DIM 21 MER 21 SAM 21 LUN 21 JEU 21 47 SAM 21
cas de nécessité (obligation légale, art. L727-6-7 du code de l’action sociale et des familles). LUN 22 JEU 22 08 VEN 22 LUN 22 MER 22 SAM 22 LUN 22 JEU 22 34 DIM 22 MAR 22 VEN 22 DIM 22
Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Maire de Noailles. Les destinataires des donnéesrecueillies sont MAR 23 VEN 23 SAM 23 MAR 23 JEU 23 21 DIM 23 MAR 23 VEN 23 LUN 23 MER 23 SAM 23 LUN 23
le Maire, les agents du service de prévention des risques et de gestion de situation de crise de la commune, ainsi que, sur sa demande, MER 24 SAM 24 DIM 24 MER 24 VEN 24 LUN 24 MER 24 SAM 24 MAR 24 JEU 24 43 DIM 24 MAR 24
le Préfet. JEU 25 04 DIM 25 LUN 25 JEU 25 17 SAM 25 MAR 25 JEU 25 30 DIM 25 MER 25 39 VEN 25 LUN 25 MER 25 Noël
52
Conformément à la loi n°78-I7 < lnformatique et Libertés ) et au RGPD, vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification VEN 26 LUN 26 MAR 26 VEN 26 DIM 26 MER 26 26 VEN 26 LUN 26 JEU 26 SAM 26 MAR 26 JEU 26
et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à la Mairie de NOAILLES. Pour toutes questions SAM 27 MAR 27 MER 27 13 SAM 27 LUN 27 JEU 27 SAM 27 MAR 27 VEN 27 DIM 27 MER 27 48 VEN 27
relatives à la protection de vos données personnelles vous pouvez contacter la mairie. DIM 28 MER 28 09 JEU 28 DIM 28 MAR 28 VEN 28 DIM 28 MER 28 35 SAM 28 LUN 28 JEU 28 SAM 28
LUN 29 JEU 29 VEN 29 LUN 29 MER 29 22 SAM 29 LUN 29 JEU 29 DIM 29 MAR 29 VEN 29 DIM 29
MAR 30 SAM 30 MAR 30 JEU 30 DIM 30 MAR 30 VEN 30 LUN 30 MER 30 44 SAM 30 LUN 30
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