Page 18 - Chargement ...BULLETIN DE NOAILLES - 55 - 2023 - 2023 (N 68) - by bucerep

DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LE REGISTRE COMMUNAL
DES PERSONNES VULNÉRABLES DE NOAILLES
Article L.121-6-1 du code de l’action sociale et des familles
2023

Je soussigné (e) NOM ........................................................................................... Prénom .......................................................................................................
Né(e) le ........../ .........../ ...........

Adresse ....................................................................................................................................................................................................................................... 19600 NOAILLES
Tél domicile ........./........./........./........./......... Tél portable ........./........./........./........./.........

Mail...............................................................................................................@..........................................................................
Sollicite mon inscription sur le registre communal des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence
consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres en ma qualité :

• De personne âgée de 65 ans et plus résidant à mon domicile.
• De personne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail.
• De personne en situation de handicap.

Je vis : seul(e) en couple en famille

J’ai de la visite : Fréquemment (une fois par semaine et plus)
Occasionnellement (entre 1 fois par semaine et une fois par mois)

Rarement (moins d’une fois par mois)

Personne à prévenir en cas d’urgence :
NOM PRÉNOM TÉLÉPHONE

En qualité de : Enfant Famille Voisin Ami
Je bénéficie : Aide-ménagère Soins à domicile Portage de repas Téléalarme

J’atteste sur l’honneur I’exactitude des informations communiquées dans la présente demande.
Je suis informé(e) :
- Que cette inscription n’est soumise à aucune obligation et chaque renseignement de ce questionnaire est facultatif ; ma radiation peut
être effectuée à tout moment sur simple demande.
- Qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, (déménagement, entrée en
EHPAD...) aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.

Fait à Noailles le ............................../2023
Signature

Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Vos données sont traitées uniquement afin d’aider les pouvoirs publics
dans la mise en place d’un dispositif d’alerte ponctuelle au bénéfice de la population fragile et l’organisation des secours déclenchés en
cas de nécessité (obligation légale, art. L727-6-7 du code de l’action sociale et des familles).
Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Maire de Noailles. Les destinataires des donnéesrecueillies sont
le Maire, les agents du service de prévention des risques et de gestion de situation de crise de la commune, ainsi que, sur sa demande,
le Préfet.
Conformément à la loi n°78-I7 < lnformatique et Libertés ) et au RGPD, vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification et
de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à la Mairie de Noailles. Pour toutes questions relatives
à la protection de vos données personnelles vous pouvez contacter la mairie.

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